根据市老促会的安排，老促会社会组对全市城镇职工基本医疗保险工作进行了调研。现将调研情况报告如下：

 一、全市城镇职工基本医疗保险工作的基本情况 

全市城镇职工基本医疗保险制度，自1999年实施改革以来，在市 委、市政府的正确领导和社会各界的关心支持下，按照“广覆盖、低水平、 收支平衡、略有结余”的原则，不断调整完善政策，着力拓宽参保范围，强化基金征收管理，努力改进工作方法，为广大参保职工构筑了一个安全有力的医疗保障平台，为延安经济社会发展做出了应有的贡献。截止2012年底，全市职工基本医疗保险参保320300人，其中：市本级参保114300人。全市有医保定点零售药店177家，定点医疗机构277家。2012年，全市基本医疗保险基金收入63308万元，支出50945万元，（其中：个人帐户划入1.5亿元），医保统筹基金历年累计结余 6.2亿元。（其中：个人帐户结余3.2亿元，基本医疗保险统筹 基金结余1.4亿元，大病等其他统筹基金结余1.6亿元）。

 （一）以职工基本医疗保险为主体，建立多层次广覆盖 的医疗保障体系 

科学制定城镇职工基本医疗保险实施办法。《国务院关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发后，市政府根据本地实际，在深入调研的基础上，于1999年制定出台 了《延安市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》， 确立了我市的城镇职工基本医疗保险制度。此后，又根据 经济社会发展变化和职工群众不断增长的医疗服务要求， 多次对职工基本医疗保险政策进行了调整完善。2007年， 降低了参保职工住院起付线标准；将乙类药品和部分诊疗 项目个人自付比例由20%降为10%;基本医疗保险报销的最 高限额由社会平均工资的4倍提高到6倍；调整了个人帐户 划入比例。这些政策的调整，有效减轻了参保职工的负担。 

建立了职工大病、特大病医疗保险制度。解决了参保职工大病，特大病医疗费用超出基本医保报销封顶线后不能报销的问题，使大病、特大病患者能放心就医。 

出台了《延安市基本医疗保险参保职工慢性病门诊治疗费用管理试行办法》，对慢性病患者门诊治疗提供了补 贴。城镇职工基本医疗保险的参保人员如患有慢性疾病， 不需住院但需要长期服药治疗的，经鉴定确认后，按病种不同，可享受每年2000-8000元不等的慢性病门诊报销待遇。解决了参保职工慢性病患者长期门诊医疗费用得不到报销的问题。 

解决了国有困难企业退休人员和职工参保问题。出台了《延安市国有困难企业退休人员和职工参加医疗保险的实施办法》，财政预算专项资金，将市国资委、财政局认定的国有困难企业退休人员和职工全部纳入医保，解决了这类人员多年来无法解决的医疗保障问题。

 稳步推进了公务员和财政全额供养单位人员医疗补 助。出台了《延安市财政全额供养单位人员医疗补助实施办法》，其参保人员住院费用在基本医保中核销后，还可按本办法二次报销。较好地解决了原享受公费医疗人员待遇 落差过大，负担较重的问题。

 建立了离休人员医疗保障制度，由财政补助，将全市党 政事业单位和企业离休人员全部纳入了保障范围，从根本上解决了他们的医疗问题。 随后我市又相继建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度，实现了社会医疗保险制度的全覆盖。 在全省率先施行了城乡居民医疗保险制度的整合，并率先实行了市级统筹。 

（二）坚持应保尽保、应收尽收，医疗保险扩面征缴工作得到加强 

多措并举抓扩面。一是宣传政策促扩面。利用每年年 终审核的机会，积极宣传职工基本医疗保险制度的必要性和优越性，以提高参保单位和个人的思想认识，变制度要求为大家的自觉行动。二是落实责任促扩面。将各单位的新增扩面任务指标化，主要领导负总责，分管领导具体抓，单位职工进行监督，年终进行考核。三是部门联动促扩面。 人社、财政等部门互通情报、联合行动，全力推动单位参保缴费。

 成立专门科室，提高参保缴费率。市医疗保险经办机构成立了征缴科，固定了专职人员进行稽核征缴，征缴力度得到加强。年征缴率均超过95%。 

（三）科学管控，强化监督。确保医保基金安全运行 

一是建立了科学的基金管控机制。按照“核定的不收 钱、收钱的不用钱、用钱的不管钱”的机制进行科学管控，规 避了基金使用权力集中、支出容易失控的风险。二是强化了内部监督。建立了社保基金年审制度和基金预警监测系 统。每月分析基金收支数据、门诊人次、住院人数、大病概 率，及时发现基金运行中的问题。三是加强了外部监督，聘 请了社会监督员，设立了投诉电话和举报信箱，对医保工作 特别是医保基金管理使用情况进行监督。 

（四）完善措施、加强管理，着力规范医疗服务行为

一是完善政策管理体系。出台了延安市职工医保定点 医疗机构、定点零售药店管理办法和考核评分细则，实现了对“两定”机构的量化管理、动态管理，规范了医疗服务行 为。同时，出台了《延安市城镇职工基本医疗保险转诊就医 管理办法》，对异地就诊的医疗和报销程序、职工转诊程序 和转诊后的医疗费用核销问题做出了规定。二是以职工基 本医疗保险政策规定的“三大目录”（服务项目、诊疗项目、 药品目录）为依据，规范了职工医疗保险的服务项目。三是 对“两定”机构全面推行协议管理。采用医保经办机构与医 保定点医院、定点药店（“两定”机构）签订医疗服务协议的 方法，明确甲乙双方的责任、明确医疗服务项目和服务质 量、明确费用结算方式和标准，以协议管理方式来实现对定 点医疗机构的监督和约束。采用“一跟踪、二核对、三审批、 四抽查、五相符”的方式，对参保职工住院情况进行监管，确 保参保患者住院卡与人相符、人与病相符、病与药相符、药 与价相符、价与费相符，尽可能杜绝医保服务违规行为。

 二、存在的主要问题职工基本医疗保险是一项重大而复杂的工作。市委、 市政府及其相关部门在推进这项工作中做出了很大努力， 取得了一定成绩，但离参保职工的期望和要求尚有一定差距，存在着以下问题： 

（一）对基本医疗保险制度的宣传还有待进一步加强 

部分原享受公费医疗的职工，对实施医疗保险制度改革的重大意义没有深刻的理解，对国家、个人共同合理承担医疗费用认识不明确，少数人对个人适当承担部分医疗费用有一定的抵触情绪。职工对医保政策，特别是对财政全额供养单位医疗补助政策知晓率不高。 

（二）职工基本医疗保险政策有待进一步调整完善，职工的负担仍然偏重

虽然我市的基本医疗保险政策已经进行了多次调整， 极大地减轻了参保职工的负担，但随着经济社会的发展，基本医疗保险制度中的“报销比例”应做进一步调整，以进一 步提高我市的医疗保障水平，减轻参保职工的负担“。制度” 中规定：符合基本医疗保险政策的住院医疗费用，工龄在10 年以下的报销88%;10-19年的报销89%;20-29年的报销 90%;30-39年的报销91%;40年以上的报销92%。报销比例 有些偏低。如工龄在20-29年，住院费用10000元的，按起付线标准需自费700元，占7%，按工龄又需自费10%，再加 上乙类药、床位费、部分诊疗项目等还需自费一部分，报销比例达不到80%。参保职工的负担还偏重。 

（三）部分中、省住延单位长期不参加基本医疗保险，造成一些负面影响。在延的铁路、国电等单位长期不参加基本医疗保险，至今尚未解决。 

（四）市医保经办机构力量不足，规格较低，不利于工作

我市城镇职工医疗保险、城镇居民和农民医疗保险工作都已经全面展开，并且实行了市级统筹，市医疗保险经办机构的工作量翻了几番，但是，人员编制仍然是1999年核定的编制，十多年来没有增加编制，工作人员经常加班，超负荷运转。另外市医疗保险机构规格较低，协调部门特别是中、省驻延单位参保缴费非常困难。 

三、几点建议 

（一）加大宣传力度，进一步提高职工对实施基本医疗保险制度改革重大意义的认识 

我国传统的医疗保障模式是50年代初在计划经济体制下建立起来的，它包括两部分：公费医疗制度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。实施40多年，它对于保障 职工的身体健康，促进经济发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而，随着我国社会经济环境的发展，我国传统的医疗保障模式的诸多弊端也愈发明显地显露了出 来。一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，财政和企业不堪重负；二是“快”，医疗费用增长过快，浪费严重；三是“低”，即管理和服务的社会化程度低。在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间，职工享受的医疗待遇差异过大，苦乐不均，还有相当一部分职工得不到基本的医疗保障；四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄。改革开放以后发展起来的股份制企业、私营企业的职工，很多没有参加社会医疗保险。

 因此，实施社会医疗保险制度改革势在必行，建立和完善社会保障体系是我国经济体制改革和市场经济体制发展中的重要任务，是社会进步的重要标志。要通过报纸、电 视、网络等媒体，印发宣传资料等方式，进一步加大宣传力度，使广大职工能够深刻理解实施社会医疗保险制度改革 的重大意义，提高认识，统一思想，减少阻力，积极参与。 

（二）及时调整职工基本医疗保险政策规定，最大限度地惠及参保职工

要随着经济社会的发展，按照“收支平衡、略有结余”的原则，及时调整职工基本医疗保险政策，使这项惠民工程最 大限度地惠及参保职工。现行参保职工按工龄阶梯报销是合理的，但目前政策规定的报销比例有些偏低，参保职工的 负担还偏重。建议： 

方案(1)：考虑年龄与疾病有一定关系和鼓励参保、缴费 的原则，按年龄大、参保缴费时间长的提高多一点，年龄小、 参保缴费时间短的提高少一点，将报销比例调整为：工龄在 10年以下90%（提高2%）；10-19年92%（提高3%）；20-29 年94%（提高4%）；30-39年96%（提高5%）；40年以上98% （提高6%）。平均大约提高4个百分点。

 方案(2)：报销比例统一提高6个百分点，即将报销比例 调整为：工龄在10年以下94%;10-19年95%;20-29年96%； 30-39年97%;4 0年以上98%。

 这样调整后，可以使绝大部分参保职工住院费的报销比 例达到80%以上。此项政策的调整所增加的医保费支出，按 方案(1)每年增支大约1400万元（3.5亿元×4%=1400万元）； 按方案(2)每年增支大约2000万元（3.5亿元×6%=1950万 元）。建议先从历年结余的基本医疗保险基金中解决。若不 考虑其他增支因素，现结余的基本医疗保险基金可支付10 年或7年。以后年度若出现缺口，由市县财政兜底。 

（三）加大协调力度，督促未参保单位尽快参保

中、省规定，所有单位都要按属地参加基本医疗保险， 在此基础上，有条件的单位可以建立补充医疗保险制度，为职工提供更好的医疗保障。其目的就是要使同一地方的职 工，享受公平统一的基本医疗待遇。但是在延的铁路、国电 等单位长期不参加地方基本医疗保险，既不符合政策，又造成了不公平。建议市政府加强对这项工作的协调，督促他 们尽快参加基本医疗保险。 

（四）加强市级医疗保险机构建设，进一步提高工作质量和服务水平

我市的医疗保险已经实现了全覆盖，并且实施了市级 统筹。市医疗保险机构承担着200多万人医保服务和全市的医保基金调度管理，直接经办11万多参保职工的医疗保险业务，工作量非常大，任务十分繁重。现在仅有2 7人的编制，人员太少，难以适应工作需要。建议编制部门根据增加了的工作量，适当增加市医保机构的编制。同时，为了有利于开展工作，建议将市医疗保险机构由现在的副处级升格为正处级建制。市医疗保险机构要进一步加强人员培训 管理，改进工作方法，提高工作效率，进一步提高工作能力和服务水平，为参保职工提供更加便利、优质、高效的服务， 促进全市医保事业持续健康发展，为延安经济社会发展做出更大的贡献。 

二○一三年十一月十八日